مشخصات اشخاص حقيقي
نام و نام خانوادگی : نام پدر :
شماره شناسنامه : تاريخ تولد :
کدملي : محل صدور:استان شهرستان
کد پستي : ميزان تحصيلات:
شغل : محل اشتغال :
تلفن محل اشتغال : تلفن محل سکونت :
کد پستي محل سکونت :
آدرس محل اشتغال : 
آدرس محل سکونت :
وضعيت خاص :



مشخصات اشخاص حقوقي
نام شرکت: زمينه اصلي فعاليت:
نام و نام خانوادگي مدير عامل کد ملي :
تلفن شرکت : تلفن مدیر :
شماره ثبت :  دورنگار :
آدرس پستي شرکت :
کد پستي: E_Mail شرکت :
نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شکايت :
آيا در رابطه با شکايت يا درخواست خود مدرکي داريد :
آيا در مراجع ديگر نيز اقدام به شکايت يا درخواست نموده ايد : نام مرجع :
نتيجه شکايت يا درخواست برگ ضميمه شده است
آيا سابقه طرح شکايت يا درخواست از اين دستگاه را داشته ايد :
آيا شکايت يا درخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجددا تکرار شده است :
آيا از نحوه پاسخگويي دستگاه در مورد شکايت يا درخواست قبلي خويش راضي هستيد :
تاريخ درج شکايت يا درخواست در مرحله قبل :

خلاصه موضوع :
صندوق پستي داخلي : (صندوق پستی داخلی شما معادل نام کاربری شما در پورتال شرکت مخابرات خراسان جنوبی می باشد . در صورتیکه در پورتال ثبت نام نکرده اید اینجا کلیک کنید ) پاسخ شکایت شما به صندوق پستی داخلی شما ارسال خواهد شد .